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进一步加强医保工作管理的规定

发布时间：2019-01-10  点击数：30591  作者：

各科室：

    医保工作关乎民生，但近期县医保中心及县新农合管理中心在督查中发现我院个别临床科室存在多收费、不合理收费、分解收费、不合理检查、住院病人自费项目太多且没有提供自费诊疗项目签字单、办理住院患者外出诊疗手续及外伤备案不及时、数据维护、数据上传不符等问题，给患者和医院带来不必要的经济损失。为进一步规范我院医保工作，按照上级部门相关文件要求，现将医保工作相关事宜规定如下：

    1、规范办理患者住院期间外出检查、购药、转诊、外伤备案等相关手续。未能在规定时间内办理者，医保拒付金额由当事人承担。

    2、严格执行医保对慢性病处方的有关规定（慢性疾病不超过半月量）。对未按规定执行造成医保拒付金额，由当事人承担。

    3、住院病人合理检查、合理用药。需要重复检查的必须有原因分析记录，对不符合医保规定的检查、用药所造成医保拒付金额，由当事人承担。

    4、严格执行《安徽省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，减少超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。否则，由此造成病人投诉等纠纷，由相关责任人负责处理。

    5、认真核对病人身份。对于人证不符冒名就医的，根据医保定点医疗机构服务协议书第二章第十二条规定，对收治科室按实际发生费用的2―5倍予以处罚。                                                 

    6、严格掌握病人的入、出院指征。严禁分解、挂名住院，严禁把门诊治疗、检查的病人作住院处理。因故意拖延住院时间或挂名住院者所产生的医疗费用，医保拒付金额，由科室承担。

    7、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长要高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记相关费用或一次汇总计费，各种费用必须与医嘱相符合。对于科室收费不合理者，应及时予以退费；患者出院后被检查出不合理收费的,给予相关科室违规收费金额等额罚款，并及时补偿给病人或其家属。

    8、因病人病情危重转往上级医院治疗，但未能及时办理出院手续，在此期间仍有费用产生（无论收费还是退费），导致患者在上级医院无法即时结算者，相关科室要承担相应的责任。

    9、严格执行上级文件精神，规范诊疗。对城镇职工生育患者，无故超标准收费所产生的医保拒付金额，由相关科室承担（剖宫产患者按各科室所占总费用比例承担拒付金额）。

    10、医保办要正确掌握医保政策，严格认真审核门诊、住院报销材料；住院管理科要正确选择结算方式，杜绝出现违规、错误补偿现象；职能科室要及时、准确维护和上传数据，确保医保数据、信息安全可靠，如发现因工作人员个人原因造成的经济损失，由当事人承担。

    望相关人员严格按照医保规定认真履职，不得违规诊疗，违规收费；职能部门加强监管，发现问题，查找原因，及时解决。

    本规定自2015年5月1日起执行。原文件与本文件相抵触的，以本文件为准。

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2015年4月30日

抄报：县卫计委、县医保中心、县合作医疗管理中心